Quali sono i fattori di rischio delle maculopatie?

Il test di Amsler ha dimostrato un’ottima affidabilità nell’identificare l’insorgenza o il peggioramento di patologie che colpiscano il centro della retina, chiamato macula.

Il diabete ad esempio può indurre l’accumulo di liquido (edema), emorragie o aree di ischemia (mancanza di flusso ematico) a livello della macula. In tutti questi casi il test di Amsler risulterà positivo, fornendo al paziente un chiaro segno che lo spinga a sottoporsi a visita al più presto.

Tuttavia la retinopatia diabetica può colpire zone della retina che non vengono testate mediante la griglia di Amsler, che quindi non è in grado di identificarne alterazioni. Questi danni, anche se non coinvolgono il centro della retina, possono comunque portare a complicanze severe come il sanguinamento intraoculare (emovitreo) e perfino il distacco di retina.

È ovvio dunque che un test di Amsler negativo non è sufficiente ad assicurare l’assenza di retinopatia che va sempre verificata mediante esame del fundus oculi una volta ogni 1-2 anni.

Il test di Amsler tuttavia rappresenta un ottimo strumento per l’auto-diagnosi in quanto è gratuito, rapidissimo (meno di 1 minuto) e di semplice esecuzione. Può quindi essere effettuato, tra una visita e la successiva, mensilmente dai pazienti asintomatici oppure ogni qualvolta il paziente abbia il dubbio di essere peggiorato.

L’automonitoraggio a casa da parte del paziente è molto importante per una diagnosi precoce. Il test con la griglia di Amsler é sicuramente il metodo più semplice ed efficace in tal senso.

Un’alternativa può essere il controllo periodico di eventuali cambiamenti della vista quando si osserva un punto di riferimento (televisione, stipite della porta, ecc.) che tutti noi abbiamo in casa.

Esistono anche altri modi per monitorare eventuali variazioni, ma richiedono il possesso e l’utilizzo di strumenti, come ad esempio il ForeseeHome Monitoring Device.

Esistono poi diverse applicazioni per laptop o cellulare con le quali è possibile autosomministrarsi un test dell’acuità visiva e la griglia di Amsler.

Bisogna però sottolineare che l’automonitoraggio non evita i controlli periodici presso l’oculista. Infatti solo l’esame del fondo dell’occhio e la retinografia sono in grado di mettere in evidenza alterazioni precoci della retina e della macula. Inoltre per mezzo dell’OCT si riesce ad osservare un edema maculare minimo, ma comunque dannoso per la visione.

Lo screening della RD/EMD richiede attrezzature adeguate e personale competente, ma questo non significa che sia di pertinenza dei soli centri oculistici di eccellenza.

Lo screening della RD/EMD si fa infatti attraverso l’esame del fondo oculare da parte dell’oculista o la fotografia del fondo oculare effettuata dal diabetologo e interpretata dall’oculista. Qualora lo ritenga necessario, il medico potrà poi sottoporre il paziente ad OCT o indirizzarlo presso un centro oculistico dotato di questo macchinario sofisticato ma oggigiorno di largo utilizzo e diffusione.

L’OCT è un’indagine a supporto del clinico per agevolare la diagnosi ed eventualmente per effettuare una caratterizzazione della retinopatia diabetica, ma non è un mezzo di screening. La mia speranza, però, è che in futuro possa diventarlo, perché consente di cogliere segni preclinici della patologia in modo molto efficace.

Sempre in futuro è auspicabile che l’intelligenza artificiale applicata alla fotografia del fondo oculare e all’OCT, possa portare a diagnosi precoci anche in essenza di prossimità di un medico o di un tecnico dedicato.

Innanzitutto va detto che un paziente diabetico con recente diagnosi di RD ed EMD che si affidi alle cure oculistiche e che risulti essere compliante alle terapie ha buone probabilità di ridurre il rischio di una perdita importante dell’acuità visiva.

Ad oggi infatti il multimodal imaging ci permette di fare diagnosi precocemente di RD e di quantificare accuratamente il coinvolgimento maculare dell’edema maculare diabetico (EMD), che rappresenta la causa di riduzione della vista nei nostri pazienti.

Grandi passi avanti sono stati fatti anche nel campo dell’approccio terapeutico dell’EMD che diventa sempre più personalizzato. Infatti in presenza di EMD si programmano cicli di trattamenti con farmaci anti-VEGF (vascular endothelial growth factor), che rappresentano il gold standard avendo dimostrato un ottimo profilo di efficacia e sicurezza.

Uno svantaggio importante di questa terapia è la necessità di eseguire trattamenti ripetuti nel tempo con un numero di iniezioni pari nel primo anno ad una media di 7-8, con una progressiva riduzione del numero negli anni successivi. Per questo motivo si cerca di privilegiare l’utilizzo di regimi di trattamento fissi con intervalli individualizzati di ritrattamento (treat and extend).

Un’altra categoria di farmaci intravitreali utili nella gestione dell’EMD è rappresentata dagli steroidi a lento rilascio che, oltre ad agire sul VEGF, agiscono su citochine e chemochine (mediatori della cascata dell’infiammazione).

Un importante vantaggio di questa categoria è la più lunga durata d’azione anche se possono essere associati ad una progressione dell’opacizzazione del cristallino o in alcuni casi ad un aumento della pressione intraoculare.

Oltre alle iniezioni intravitreali ci si avvale dell’utilizzo di laser di differenti tipologie quali il laser sottosoglia micropulsato, nella gestione dei casi specifici di edema maculare.

Per quanto riguarda la forma proliferante, già da tempo è stata dimostrata l’efficacia del trattamento argon laser tradizionale per la periferia retinica che deve essere eseguito con urgenza in tutti i casi di retinopatia diabetica proliferante ad alto rischio e/o neovascolarizzazioni papillari o retiniche associate ad emorragie preretiniche o vitreali.

La panfotocoagulazione retinica è indicata anche nei pazienti che presentano una retinopatia diabetica proliferante non ad alto rischio o una retinopatia non proliferante grave se il monitoraggio è reso problematico dalla scarsa collaborazione del paziente o da difficoltà logistiche.

L’EMD interessa pazienti spesso nel pieno della loro età lavorativa ed è molto importante sensibilizzarli sulla necessità di sottoporsi a visite e terapie ripetute nel tempo: individuare e trattare la malattia in uno stadio precoce permette, infatti, di ottenere migliori risultati in termini di mantenimento della capacità visiva.

Per questo mi auguro che, in futuro, si possano effettuare in modo sistematico screening periodici di tutta la popolazione diabetica, come già avviene ad esempio nei paesi del nord Europa: l’idea è che i pazienti possano essere approcciati non solo in ambiente ospedaliero, ma anche dal medico di base o in farmacia, e lì sottoporsi a fotografie del fondo oculare che poi possano essere valutate dagli specialisti, così da cogliere le iniziali alterazioni potenzialmente dannose per la vista e cominciare subito le cure.

 Per quanto riguarda le terapie, solitamente si interviene con l’iniezione periodica di farmaci nell’occhio del paziente, e la ricerca guarda a trattamenti che abbiano una durata più lunga nel tempo rispetto a quelli attuali, così da somministrarne il minor numero possibile.

 Si lavora inoltre a terapie che abbiano come target non uno, ma più fattori responsabili di EMD, e che possano essere cucite addosso a quello specifico paziente con quello specifico tipo di EMD (medicina personalizzata).

Un ultimo, importantissimo aspetto che nel futuro sarà integrato in tutte le ricerche di nuovi farmaci, è la qualità di vita dei pazienti. Spesso noi oculisti siamo concentrati su parametri come l’aspetto morfologico o funzionale della malattia, senza considerare quanto questa possa invece influenzare diversi aspetti della vita del paziente fin dai suoi primissimi segni. Segni che magari noi non riusciamo ancora a cogliere nonostante le metodiche strumentali che abbiamo a disposizione!

Ebbene, i farmaci del futuro dovranno avere un effetto positivo sulla malattia nel suo insieme, compresa la qualità di vita del paziente.